Novembre 2020

Il vaccino che verrà

Baroukh M. Assael

Novembre 2020

Il vaccino che verrà

Di questi ultimi giorni è l’annuncio che la sperimentazione della fase 3 del vaccino Covid della Pfizer offrirebbe una protezione del 90%. Stiamo, quindi, entrando in una fase decisiva della pandemia. In poco tempo, potremmo iniziare a programmare una campagna vaccinale. La notizia è importante e degna del migliore ottimismo, ma dobbiamo chiarire quale sia lo stato delle conoscenze e, soprattutto, cosa non sappiamo ancora.

La valutazione dell’efficacia del vaccino Pfizer si basa sul fatto che si sono verificati 90 casi di malattia fra i partecipanti allo studio di cui solo 9 fra i vaccinati, il resto fra coloro che hanno ricevuto il placebo. Il rapporto sembra molto favorevole, ma, come ogni stima effettuata su un campione è soggetta a un margine di variabilità statistica. Il dato potrebbe essere compatibile anche con una efficacia protettiva più bassa e avere un limite inferiore di circa 60%. Resterebbe un dato importante, ma va confermato.

Già una volta le autorità regolatorie americane (FDA) hanno chiesto alla Pfizer di allargare il campione per giungere a una stima più precisa e probabilmente questo vale ancora. Per decidere se e come implementare una campagna di vaccinazione allargata, sarebbe meglio disporre di stime più solide. È un po’ come decidere chi ha vinto le elezioni seguendo lo spoglio dei voti. La proiezione diventa più precisa man mano che il campione di schede cresce. Ma per le elezioni alla fine si arriva a un dato sull’intera popolazione. Per i vaccini si tratterà pur sempre di una stima dell’efficacia protettiva che il vaccino potrà avere su miliardi di persone, basata sull’effetto misurato su 30-40 mila persone. Servono stime assai attendibili su cui basare le decisioni.

In secondo luogo, non sappiamo quale sia il parametro di efficacia considerato nel comunicato della Pfizer. Alcuni organi di informazione sostengono che non si siano verificati casi di decesso fra i partecipanti allo studio (né nel gruppo placebo né in quello vaccinato). Perciò non sappiamo se il vaccino incida sulla mortalità. Questa informazione, per quanto da verificare, è plausibile perché la sperimentazione non ha incluso un numero sufficiente di anziani, gruppo dove la letalità dell’infezione è elevata e che rappresenta un obiettivo vaccinale importante.

Dobbiamo anche conoscere la gravità dei casi verificatisi per capire se la vaccinazione prevenga il decorso grave o anche la malattia lieve, oppure riesca anche a prevenire il mero contagio. Sappiamo, quindi, troppo poco per pensare a strategie di vaccinazione di massa. I dati potrebbero essere, invece, sufficienti per una strategia di vaccinazione mirata di casi a rischio (es personale sanitario), per cui l’analisi rischio/beneficio o costo/beneficio è sostanzialmente diversa.

Abbiamo bisogno di un’analisi più dettagliata, che certamente Pfizer dovrà fornire alle autorità regolatorie per l’approvazione, per decidere i tempi di implementazione di una strategia vaccinale allargata.

Le fasi 3 della sperimentazione controllata sui diversi vaccini, stanno quindi giungendo al punto cruciale. Il che non significa che lo studio del vaccino sia finito. Si passa alla fase di uso allargato che rappresenta una tappa ulteriore e forse decisiva per la valutazione del vaccino. Si esce dalla fase sperimentale stretta per una fase di studio sul campo. Questa diventa una fase osservazionale prolungata che serve a verificare l’impatto del vaccino sulla popolazione in condizioni “reali”. Gli studi di campo, osservazionali o “real life” sono diventati strumenti conoscitivi importanti e non meno scientifici di quelli sperimentali controllati.

Il nostro Paese, ma non solo il nostro, è chiamato a prefigurare la fase 4. In questa fase devono essere superati tutti i problemi logistici di distribuzione del vaccino, deve essere individuata una strategia precisa di vaccinazioni (chi vaccinare, chi vaccina e dove) e devono essere stabiliti i processi di valutazione sul campo.

Da una parte, i casi di Covid devono essere individuati secondo definizioni prestabilite e deve esservi l’obbligo di denuncia. Per questo bisognerà implementare probabilmente un sistema di sorveglianza dedicato, sul modello, per esempio, di quanto è stato fatto per l’epatite B che ben documenta l’impatto che la vaccinazione ha avuto fra gli anni 1990 e 2000. (vedi SEIEVA: Sistema epidemiologico integrato delle epatiti virali acute, sul sito https://www.epicentro.iss.it/epatite/seieva). Il dato, così rilevato, di incidenza della malattia dovrà essere correlato a quello della copertura vaccinale. Dove più si vaccina dovremo vedere meno casi di malattia; non è una prova diretta dell’efficacia del vaccino, ma rappresenta un dato epidemiologico rilevante per misurarne l’effetto “sul campo”.

La copertura vaccinale per Covid dovrà essere inserita nel piano nazionale di prevenzione vaccinale.
Ma dovremo risolvere l’annoso problema italiano della mancanza di un’anagrafe vaccinale nazionale. Più volte prevista, e, infine, anche finanziata dal decreto ministeriale del 15 luglio 2019, dovrebbe essere ora pienamente operativa, anche se non sia chiaro quanti dati riesca a raccogliere.  

Nella fase 4 deve anche essere attivato un sistema di rilevazione degli eventi avversi. I dati che emergeranno dagli studi sperimentali devono essere verificati sull’intera popolazione, tenendo conto del salto che esiste passando da una sperimentazione su 30- 40 mila persone alla vaccinazione di milioni quando possono emergere eventi rari.

Le difficoltà che ci aspettano dipendono anche dal fatto che con molta probabilità, pensando a una strategia di vaccinazione di massa, dovremo contare su diversi vaccini. Oltre a Pfizer altre aziende stanno concludendo le fasi sperimentali (Moderna, Astra Zeneca, Johnson & Johnson) e altre arriveranno. Quale vaccino adotteremo? Saranno interscambiabili dovendo eventualmente fare dei periodici richiami? Come ne valuteremo l’efficacia comparativa?
Non abbiamo per ora risposte e necessitiamo di dati empirici su cui basare le scelte. I tempi stretti ci impongono ragionamenti e decisioni veloci. Abbiamo chiesto alla scienza di prendere il suo tempo, di non saltare tappe, ora tocca alla sanità pubblica intraprendere la strada giusta.

In definitiva propongo che prima di acquisire diecine di milioni di dosi del primo vaccino che sarà disponibile, si debba stabilire una prima fase di vaccinazione mirata in cui fare tutte le verifiche di fattibilità, intanto creare il sistema per una vaccinazione allargata verificando i dati scientifici che verranno pubblicati e solo in un secondo tempo decidere una strategia di vaccinazione universale.

Nel frattempo, le regole di prevenzione già implementate devono essere saldamente attuate.

 

Questo articolo gratuito fa parte di una serie realizzata allo scopo di contribuire allo sforzo di far fronte alle conseguenze della pandemia. Se avete apprezzato questi articoli, considerate un abbonamento a Harvard Business Review Italia. È il modo migliore per aiutarci a rafforzare l’iniziativa.

 

Baroukh M. Assael è Responsabile scientifico della rivista Il giornale della vaccinazione, Edizioni Minerva Medica. Autore di Il favoloso innesto, storia sociale della vaccinazione, Laterza Editore, e del Dizionario di Vaccinazione, Edizioni CIS. Già Direttore del Centro Fibrosi Cistica di Verona.

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